ご相談フォーム｜【土日診療】兵庫川西市の矯正歯科

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「まずは話だけ聞きたい」というご要望に
お応えして
「マウスピース矯正・床矯正・
ブラケット矯正のご相談」を承っております。

カウンセリングルームで30分程度の時間
をとってお話しさせていただきます。
ご希望の方は、以下のフォームから
お問い合わせください。
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折り返しご連絡させていただきます。

お悩み、ご相談内容必須	マウスピース矯正床矯正ブラケット矯正その他
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性別	男性女性
来院ご希望日①
来院ご希望日②
ご相談内容お困りごと、ご相談内容を具体的にご記入ください。	お困りごと、ご希望などご記入頂くと、ご相談がスムーズです。【いままでに頂いたご相談の例】・矯正は子どものうちに始めた方がいいですか？・つけ外しは可能ですか？・食事はいつも通りにできますか？・結婚式があるので急いでいるのですが、どれくらいで出来ますか？

※ご入力頂いた個人情報につきましては厳重に管理いたします。
※診療時間内でご対応させていただいております。
※詳しい診断をご希望の場合は、口腔内診査、レントゲン撮影や模型診断などが必要になります。

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診療時間	月	火	水	木	金	土	日
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15:00-19:00	×	○	○	○	○	○	○※